姓名

身份证号

流

行

病

学

史

本人过去14日内，是出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

是□

否□

本人过去14日内，是否去过当前所公布的国内中高风险地区。

是□

否□

本人是否从境外返回国内隔离不足28天。

是□

否□

本人过去14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。

是□

否□

考

生

承

诺

本人在此郑重承诺：填报、现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，自愿承担因不实承诺应承担的相关责任、接受相应处理。在考试期间严格遵守考试纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。

考生签名：

手机号码：

                                2021年  月  日